(本篇為五官口舌疾病之5)

作者：吳雪鳳、謝麗貞            關鍵字：登革熱、防疫              

2007年高雄市長陳菊就表示高雄登革熱的防疫有盲點，憂心疫情擴大，果不其然，疫情持續越演越烈。¹該年全臺登革熱確定病例為2,179例，今年（2014年）截至11月11日，高雄本土登革熱確定病例已有11,344例，境外移入為37例，²顯然歷經八年的防疫工作仍未見效，其間的盲點猶未克服，登革熱已然要成為地方病了。

面對這麼迫切的問題，我們不禁要問為什麼高雄市政府八年了，還沒有能力像以往成功地消滅登革熱達到0疫情，而任其肆虐高雄市民那麼久迄今？高雄市政府的防疫甚至已對下水溝及周邊環境噴灑滅蚊藥劑數百次，也運用垃圾車播音系統呼籲市民防疫，舉辦捕蚊比賽，甚至引進海水進行滅蚊，這樣多元化的滅蚊行動到底為什麼沒見效，反讓登革熱個案不斷攀升，登革出血熱死亡人數激增呢？這值得我們深深地質疑。

首先，自登革熱的病史、病媒蚊的習性生態，政府的防疫和教育，以及政府與社區工作的連結，探討一番，期能藉此發現執行防疫的盲點，或許可以進而破解之。

一、登革熱病史 

登革熱(Dengue fever)，是一種由登革病毒所引起的急性傳染病。這種病毒係經由斑蚊為媒介傳播給人類，並不會由人直接傳染給人。登革病毒依據不同的血清型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等四種型別，而每一型都具有感染致病的能力。一般我們所談論的登革熱，通常指的是典型登革熱(classic dengue fever)，即被帶有任一型登革病毒的病媒蚊叮咬而被感染。這類病人於發病期間，若被斑蚊叮咬，則可致斑蚊攜帶登革病毒，再去叮咬他人傳染登革熱。而此類曾經感染登革熱的病人，不管何時若再受感染，得到不同型別之登革病毒時，即可出現出血性病症稱為登革出血熱（dengue hemorrhagic fever），比典型登革熱更為嚴重，如果沒有及時就醫或治療，死亡率可高達50%以上；若其症狀再更為嚴重些時，即導致休克，所以又稱為登革休克症候群（dengue shock syndrome），或是續發性登革熱（secondary dengue）。³防疫的宣導和民眾在這一方面的認知似乎不是十分清楚，以至於過去曾感染過典型登革熱的病人（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型登革熱病毒都曾經在台灣流行過，感染過的個案估計有數萬人），暴露在高死亡率的登革出血熱和登革休克症候群的危險中而不自知，其親朋好友或家屬也沒有足夠的認知，積極協助防疫，保護自己和曾經得到典型登革熱的病人，由激增的登革出血熱個案和死亡人數足以證明之。

二、病媒蚊：埃及斑蚊和白線斑蚊的生態習性

臺灣位於亞熱帶地區，尤其高雄地區氣候溼熱是蚊子最喜歡的生長環境，同時也是登革熱病媒蚊：埃及斑蚊和白線斑蚊最好的繁殖地。此為兩大登革熱傳染媒介的斑蚊，可讓登革病毒在其體內繁殖，並且終生垂直傳染給子代，發展成為有感染力的成蚊，而人類是登革病毒的致病寄主。埃及斑蚊分布於臺灣北緯23度以南的地區以及澎湖列島，而白線斑蚊則分布於全島。高雄地區以埃及斑蚊為主要的病媒蚊，此病媒蚊與白線斑蚊最大的區別點在於：蟲卵抗旱能力、成蟲棲息習性、雌蚊活動期、疾病傳播速度，以及叮咬習性等方面更為特殊（參見表一：埃及斑蚊與白線斑蚊的差異）。其中影響最大的是在於叮咬上的習性，埃及斑蚊警覺性高，易受驚動而中斷吸血並更換吸血對象，因此易於傳播登革病毒；而白線斑蚊警覺性低，不易受驚動而中斷吸血，會在同一宿主吸飽血液後才離開，所以容易在吸血過程中被人打死。因此埃及斑蚊的叮咬習性是造成登革熱、登革出血熱最嚴重的病媒蚊，對人類造成的危害更甚於白線斑蚊，是防疫的重點。

表一：埃及斑蚊與白線斑蚊的差異 

資料來源：錢信帆，「登革熱病媒蚊生態及習性介紹」，衛生福利部疾病管制署，<http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=BEAC9C103DF952C4&nowtreeid=4A625774D3BA77F4&tid=DD1C01F27F8B0601>。accessed 2014年11月18日。

三、革登熱

　　最重要的防治工作是：在疫區中監測疫情、控制感染源、阻斷感染途徑；其次就是預防無病的民眾受到感染，並讓已受到感染的民眾可以立刻接受到適當治療，防止死亡的產生。防治工作中包括病媒蚊孳生源的清除，和病例個案居住地點和活動地區為中心，以病媒蚊可飛行距離50公尺為半徑的範圍，進行兩次噴灑藥劑的工作，以圖阻斷病媒蚊的感染途徑。另外對所有病例個案的居住地周圍附近50~100公尺的居民，進行抽血篩檢尋找病患，掌握感染源防止疾病的蔓延，以維護社區民眾的健康。

多年來政府將革登熱的防治方法定調為以孳生源清除為主，化學(噴藥)防治為輔。⁴由於埃及斑蚊或白線斑蚊成蟲的棲息習性，都只能在較乾淨的水源中生活，且通常棲息在有積水的瓶罐內產卵，因此在防治病媒蚊的工作上，政府宣導民眾常清洗或清除戶內、戶外可盛水或積水的物品，以消除孳生源。在消除孳生源工作中，埃及斑蚊蟲卵的抗旱能力是最值得我們注意的，因為埃及斑蚊習慣產黑色的卵在容器內壁接近水面處，由於牠們的卵具有硬殼，可以耐旱，在乾燥的環境中可存活半年以上，所以只要蟲卵再次碰到有水的環境，即可在幾分鐘內孵化。⁵蟲卵如此強大的生命力，正是我們對埃及斑蚊防治的一大重要困難的關鍵，也是最容易被輕忽之處。目前政府的防治文宣上，僅告訴民眾要清理積水容器，即使有聲明清洗容器時，需特別刷洗內壁，但並未強調且清楚地讓民眾了解蟲卵的抗旱能力，因此就可能成為防疫的漏洞。換句話說，民眾在沒有此一認知的狀況下，將容器或塑膠布的積水隨手倒在地面或草地上，蟲卵可能隨著水被倒出或留在容器、塑膠布或可積水的器物或環境中，即便容器的內壁已被刷洗，但仍無法保證蟲卵已被殺死。所以，只要這蟲卵還活著，一但碰到水，病媒蚊就立刻孵化，其緜延不斷的生命力，即可不停地傳遞登革熱病毒給人類。

如果將蟲卵六個月以上的抗旱能力，和每年登革熱好發的時間相連結，我們會驚訝地發現---兩者不謀而合（參見表二：地區時間統計表-登革出血熱/登革休克症候群人數統計）。高雄地區每年登革熱好發的期間約長達五至六個月，因此生命力長達六個月以上至一年的埃及斑蚊，其蟲卵經過高雄低溫乾躁的冬季，來年到雨季及颱風多水的夏季時，即開始回復其生命力，大量地繁殖與傳播登革病毒。所以倒乾及清理積水容器是不夠的，最好以沸水或適當的生物或化學治劑徹底消滅蟲卵，才會對大流行的疫情有所助益。

表二：地區時間統計表-登革出血熱/登革休克症候群人數統計 

    

今年疫情肆虐，高雄市政府在急於消滅病媒蚊的情境下，化學噴藥的防治方式竟然快速成為防疫的主軸，因此民眾在高雄地區經常可以看到防疫人員對下水道及周邊環境噴灑滅蚊藥，短短幾個月內即可以看到數百次的噴藥行動。此不難理解政府是防疫心切，讓民眾看到政府積極的噴藥行動及安定民心的作為。然而，即使在迅速實施噴藥防治措施後，每年登革熱本土病例並不因此而減少，登革熱疫情仍然持續上升。此一狀況逐年不斷地發生，不僅政府花費大量物力、人力，且基層防疫人員亦為防治工作而疲於奔命，這樣以化學噴藥為主的防治措施是否恰當？其效益如何？應該立即加以評估或修正。

特別是登革熱病媒蚊並不以下水道為棲息地，噴藥並不是根本的防治之道，確實地消滅孳生源才是最重要的。事實上，世界衛生組織（WHO）已於1999年提出：在登革熱流行地區採用空間噴灑法來防治登革熱的時間已達25年以上，但依同時期該地區登革熱發生率仍逐年增加之情況來看，以實施空間噴灑殺蟲劑之方式，並無法有效控制登革熱疫情。⁶另方面，亦有研究顯示自2002年起，學者專家對於台灣南部地區的埃及斑蚊開始持續進行抗藥性監測的研究，結果發現由於長期噴灑殺蟲藥劑的結果，南部地區的埃及斑蚊已漸漸對合成除蟲菊類成份的殺蟲藥劑產生了抗藥性，幾乎已到達無藥可用的窘境，⁷此應該為高雄登革熱防疫最重要盲點之一的所在。總而言之，防疫的基本要務應該回歸到「登革熱防治工作指引」所定調的防治方法：「以孳生源清除為主，化學(噴藥)防治為輔」，才是根本的防治辦法。

四、公共衛生及防疫的教育

登革熱防疫最基本與有效的方法是：教育民眾了解病媒蚊的習性生態，以及如何正確地徹底消滅孳生源，才能達到上行下效雙重撲滅病媒蚊的效果，否則政府無論再投入多少的人力與物力，仍然依舊存在著防疫的盲點。

行政院於2004年依傳染病防治法訂定並發布「中央流行疫情指揮中心實施辦法」，授權所有防疫工作由隷屬行政院的指揮中心負責，進行各部會資源整合、督導及協調。在整個指揮分工架構中，由新聞局及教育部擔負起登革熱防治衛教宣導工作。然而，防疫工作已進行多年，有關登革熱各項防疫知識卻仍然無法落實於民眾的日常生活中。此間最大的問題在於：登革熱疫情防治行動僅於疫情嚴重流行時才極積推動，而指揮中心也僅在此時方才設立；一旦疫情減緩或結束，即解除該中心的任務。以2010年為例，指揮中心以及前進指揮所於2010年10月21日起成立，至同年12月31日即解除任務。

明顯地，高雄地區的防疫隨著指揮中心任務的解除，所有防治工作即不極積進行，因而所有登革熱防治衛生教育及撲滅孳生源活動亦告歇息。如此，登革熱病媒蚊的防疫觀念無法持續進行，孳生源的清除工作亦告中斷，無法貫徹，使孳生源有蟄伏時間，進而成為防疫的漏洞。

教育民眾最直接有效的方法是透過學校。從幼稚園開始，到小學、國中、高中及大學，由學校確實灌輸學生正確的登革熱防疫知識與觀念，並帶動其身體力行。以老師及學生做為防治登革熱的種子成員，對政府的防疫效益來看，是成本最低廉、效果最能長久與根除的防疫方式，但這需要耗費相當長的時間與耐心去執行才能見效。高雄地區如能做到同戒嚴時期『保密防諜，人人有責』的教育方式，讓孩子對登革熱有根深蒂固的了解並養成隨手消滅孳生源的習慣，進而影響家長及家庭成員，形成『滅孳生源，人人有責』的大環境概念。如此將登革熱防治變成一種生活習慣、融入日常生活中，才能使防疫先行於疫情，甚至可在好發的流行期中有效且徹底地防止疫情的擴散。

目前（2014年11月23日）高雄市政府鑒於登革熱疫情嚴重，為防止校園也淪為疫區，教育局開始要求所有學校訂每週一為「校園登革熱孳生源加強清除日」。⁸此明顯較之先前各學校於學校網頁或公佈欄刊登或張貼防疫文及辦理演講、徵文或漫畫等宣導比賽，對防疫更有實質上助益。冀望此類學校登革熱防治衛生教育及實質行動能長久持續進行，真正成為登革熱防疫基礎紮根與深耕的行動，唯防疫的知識應該更為機動與完備才是。

五、建議：政府與社區民眾防疫工作的連結

在『教育』的基礎防疫工作下，如欲達到由點擴大到面的防疫目的，則必須同時落實社區防疫，且與政府防治行動連結，如此三軌同步才能有效控制並扼止疫情擴大。此最大的原因在於登革熱是一種來自生活環境的社區病，因此單靠中央及地方政府的防治工作是無法奏效的，需要與社區相互連結才可形成牢固的防疫網。因此，有以下的建議：

1.依法明定里長等各地方自治幹部之防疫責任

針對登革熱疫情，有許多研究明確指出與社區環境管理有密切關係，並認為改善空地、空屋、工地、防火巷、地下室、菜園及公共場所等社區環境，才能有效防止登革熱之流行。⁹然則，除空地、菜園及公共場所等較顯著或開放的空間較容易進行防疫外，其餘屬私人空間部分，確實易形成防疫的漏洞。

實地訪查高雄地區的社區環境，可以發現登革熱疫情多以老舊社區為好發地區。這些社區中多為透天房舍，房舍之間的防火巷常被民眾增設鐵門做為私人的置物儲藏空間，此露天式的置物間即可因雨水、冷氣滴水或澆花水等因素而積水，成為病媒蚊的孳生樂園。再諸如防火巷、空地、空屋、工地等此類空間的防疫工作，特別需要社區民眾協助，即由社區人民組成志願防疫小組其成效應該更佳。

然而，並不是每個社區都能組成志願防疫小組，再加上這些小組並不是法定防疫責任者，政府較難掌控他們的防疫執行成效。此工作理應由領有公俸的各社區里長擔負起社區防疫的基本責任。但是，目前法律並沒有強制規定里長之防疫責任與義務，所以正如各研究所顯示：社區領袖對登革熱的防治工作是否能有效地執行，是中央及地方政府無法確實掌控的。就提升防疫工作的整體效益而言，再加上里長等自治幹部領有公俸，理應執行公務，因此，建議行政院應依傳染病防治法明文規定各地方自治幹部，如里長等應負的社區防疫責任與義務，並訂定罰則。如此，透過責任制，由地方自治幹部籌組社區防疫小組執行防疫工作，才能確實掌控防疫狀況，達到上行下效的成效。

2.政府之防治由確定病例的多數著手

今年高雄登革熱疫情肆虐，在一萬一千多名確定病例中，被病媒蚊重覆叮咬而感染登革出血熱病例，五十五歲以上者佔86.5%，其中七十歲以上者佔57.3%，（參見表三：2014年1月1日至11月16日高雄地區年齡別人數統計表-登革出血熱/登革休克症候群）。參照這些數據，高雄市政府防疫中心應該將這些年齡別的人口納為防疫的首要重點對象，結合鄰、里長、衛生局、環保局及社會局特別關懷此一族群，並協助其進行環境清理，減少病媒蚊的孳生，及加強其防疫的基本知識。

由於七十歲以上的族群較易有獨居的狀況，且其維持環境清潔較之其他年齡層具有困難度，因此市政府應將這一族群的防疫工作列為優先防治專案，同時在執行此工作時更應結合社會局的訪視員、社工及里長，定期進行環境訪視與協助其消除孳生源。除此，執行任務者更應協助並宣導曾經得過典型登革熱的病人，以及中、高齡免疫力較弱的民眾，於中午小憩時，要張掛蚊帳，特別是在登革熱好發的地區，以防止帶有登革病毒之病媒蚊的叮咬。

表三：2014年1月1日至11月16日高雄地區年齡別人數統計表-登革出血熱/登革休克症候群

3.公權力與全民之聯手防疫

除了結合政府與地區自治幹部成立防疫網絡外，更需要建立社區居民互助網絡，或結合社區發展協會等民間組織的力量，在傳統由上而下的政策執行基礎下，再輔以人民的互助力量，如此下由上而提供資訊，再由上而下的執行政策的機動修正及推動力量下才能確實。

由於地區自治幹部，特別是里長，對社區的居民較為了解，因此『居民互助網絡』的建立與結合社區發展協會等民間組織的力量，應委其著手進行。以『居民互助網絡』為基礎，進行社區的防疫工作，更能落實空地、空屋、工地、防火巷、地下室、菜園等公共場所和社區環境的改善，以降低社區可積水環境或器物的存在，並且同時督促私人空間的管理，做地毯式孳生原的清除。政府如能真正與民眾聯手防疫，那麼高雄登革熱疫情大流行的狀況或將可以解除，一方面不用耗費大量的財力與人力在噴撒化學藥劑上，另一方面也可不製造過多對人和對環境的藥害。

登革熱的防治除了政府的決心還需要全民相互的配合。當然民眾配合與否，更取決與政府對防疫的態度。相信只要政府有恆心及耐心，徹底執行好各種『教育』這一防疫核心的基本工作，相信防疫工作的盲點將能一一克服，是高雄市民深深的期盼。