(本篇為五官口舌疾病之4)
作者：謝麗貞醫師，當時為鳳山市衛生所主任負責登革熱防疫的工作，於2002年底成功撲滅疫情，達到「0」個案。
登革熱於2002年五月起在高雄縣市爆發大流行，累積病例數突破1988年台灣南部大流行的紀錄，並導致十多人登革出血熱死亡。疫情最嚴重的地區之一是高雄縣鳳山市。鳳山市土地面積僅約26平方公里，截至2002年底鳳山市內行政區域78里中，有登革熱疫情的里段為76里，共得報告疑似病4072例，佔該市人口總數的1.26%；確定病例1722例，佔人口總數的0.533%（1-3），是該次流行登革熱密度最高的地區。其中百分之九十以上的病患都是經由就診醫院通報。而經由疫情調查而得的比率很小，約一成左右。
傳染病爆發大流行時，最重要的防治工作首推在疫區中監測疫情、控制感染源、阻斷感染途徑;其次就是預防無病的民眾受到感染，並讓已受到感染的民眾可以立刻接受到適當治療以防止死亡的產生，也就是預防醫學三段五級中的次段和三段的預防。在此次鳳山市登革熱的大流行中，防治工作包括病媒蚊孳生源的清除，和以疑似及確定病例個案居住地點和活動地區為中心，以病媒蚊可飛行距離50公尺為半徑的範圍，進行兩次噴灑藥劑的工作，以阻斷病媒蚊的感染途徑。另外對所有被通報為疑似和確定病例居住地周圍附近50~100公尺的居民，進行抽血篩檢尋找病患，掌握感染源防止疾病蔓延，以維護社區的健康。然而這兩項工作卻受到民眾最多的反感和爭議，是防治工作中最大的困擾。因此特以登革熱大流行時為例，來探討為公共衛生和社區整體的健康，防治工作中抽血篩檢和緊急噴藥的必要性，與個人和社區之間倫理的議題。
登革熱傳播時程與波段
登革熱是一種社區性傳染病，由病媒蚊(埃及斑蚊或白線斑蚊)在病患和健康人之間傳播的急性傳染病，人類是登革病毒的主要致病寄主，登革病毒係在病媒蚊體內繁殖，可終生垂直傳染給子代，發展成為有感染力的成蚊。登革病毒的流行與致病循環是自病媒蚊叮咬登革熱病人開始，其在斑蚊體內先繁殖8~12天，後約有70天的傳播期，在這期間人類被具有感染力的斑蚊叮咬而受到感染，再經過潛伏期7~10天後發病成為新個案；新個案在病毒血症期(即發病前1日到發病後5日)的期間內為可感染期，可由病媒蚊的叮咬再回傳於斑蚊，然後在斑蚊體內繁殖，如此循環擴大傳染，形成波段蔓延疫情的流行（4）。其圖示如下：
因此登革熱新個案的掌握非常重要，是登革熱防治的重要標的。在新個案活動周圍的相關人群中，進行抽血篩檢，以找出尚未發病者及不顯性的受感染者。新個案可感染期間為登革熱流行的預防關鍵，可能帶有登革病毒的病媒蚊發展成為新的傳染媒介的期間為有效預防時間，在此二期間內進行噴灑殺蟲劑，以防止其再去叮咬健康的人而成為另一波流行的開始。
典型登革熱、登革出血熱與登革休克症候群
第一次受感染多為典型登革熱，主要症狀是發高燒、蝕骨痛和皮疹，死亡率約1%。登革出血熱與登革休克症候群好發於反覆流行區，但是偶有初發流行，就有登革出血熱，其死亡率約在15~50%之間，視醫療資源及是否緊急恰當處理而定。年年好發的流行區，其登革出血熱以兒童個案為多如泰國地區；而在間歇性流行區如臺灣南部則以成人居多。一般認為是，病患重複感染到不同型別的登革病毒而產生登革出血熱，但真正造成的機轉仍不是完全清楚。其致病機轉一般相信與免疫加強登革感染有關，最近研究發現，登革出血熱與病毒血量無關，但與炎症因子造成血管損傷、凝血異常和血管外滲有關。例如直接以登革病毒疫苗來防治，可能有免疫加強登革病毒感染之疑慮，反而產生登革出血熱及登革休克症候群，因此目前尚無積極有效的防治方法來杜絕登革出血熱及登革休克症候群的發生。
登革熱的流行是否造成登革出血熱與登革休克症候群，因不同地區與不同登革病毒有關。台灣南部台南、高雄縣市曾經大流行過所有第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及第Ⅳ型登革病毒。因此發生登革出血熱與登革休克症候群的機會很高。該次高雄縣市登革熱大流行是第Ⅱ型登革病毒。截至2002年底止，共有登革出血熱與登革休克症候群病例204個案，其中鳳山市有79例，佔38.73%，佔所有鳳山市登革熱確定個案的4.59%。鳳山市內因登革出血熱或登革休克症候群死亡的個案有8例，死亡率為10.12。對民眾生命的威脅社區健康的影響不可謂不大。
登革熱防治措施
根據行政院衛生署疾病管制局所編印的登革熱防治工作手冊（4）規定：為掌握防疫時效，防止疾病蔓延，所有通報疑似登革熱病例，一律以確定病例處理，立即展開防治工作，辦理（Ⅰ）病患發病前後活動地點調查：詳細記錄病患發病前二週活動地點及出國記錄，及發病前一天至發病後五天的詳細活動地點；（Ⅱ）擴大疫情調查：立即採取病患接觸者、疑似病患、或相關人員的血液檢體送檢；（Ⅲ）決定防治措施：實施噴藥滅蚊、清除孳生源、衛生教育、加強醫師通報等。
當出現多例本土性登革熱疫情時，防治措施中的擴大疫情調查則包括在疑似及確定病例個案住家、工作或活動地點，民眾無論發病與否均須採血共100支以上，以瞭解病毒擴散情形。而擴大緊急噴藥的原則係根據：因疑似及確定病例發病前一天至後五天內，被蚊子叮咬時，蚊子即會帶有病毒，而病毒在蚊子體內增生繁殖8~12天後，即具感染力。因此在病例發病前一天至後五天之內為第一次噴藥的黃金時期，來撲滅蚊子以免蚊子受感染帶有病毒。而病例發病後第七天起是第二次噴藥的黃金時期，對研判可能的感染地點包括病患發病前後活動地點應立即噴藥，將可能帶有病毒具感染力的成蚊撲滅，以阻斷傳染途徑。實施第一次噴藥規定於個案通報24小時內必須完成，由於病媒蚊飛行範圍為50公尺，噴藥範圍即以病例或其相關人員的住家、工作或活動地點為中心，半徑50公尺內，皆須實施殺蟲劑噴灑。第二次噴藥的時間須在第一次噴藥後約隔7~10天內完成，範圍仍舊以半徑50公尺為界。但是在擴大疫情時，噴藥範圍則增加至半徑100公尺為界。
登革熱防治工作中個人影響公共衛生的層面
登革熱既是社區性的傳染疾病，所造成的問題不僅是個別民眾的罹病和死亡，更影響到社區公共衛生。由於登革熱不是經由病患與健康人之間的互相傳染，而是由社區環境中斑蚊作為傳染的媒介，不僅是患者，就是健康未感染者對維護環境衛生的行為，都扮演著重要的角色。社區中每個人都有義務清除自家內和住屋四周任何可能積水孳生病媒蚊的容器，以保持社區環境中沒有斑蚊的孳生處，自然就沒有病媒蚊的發生，也就不會有登革熱的傳播。反之若個人疏於防範，任自家及周圍環境有積水容器，則必然可孳生病媒蚊，一旦發生登革熱終致引起大流行。
當登革熱個案發現時，病患及親友、鄰居等相關人員須配合防治人員的工作有：1.交代個案發病前後二星期所有活動地點；2.接受抽血篩檢；和3.接受上述第一、二次的緊急噴藥。其用意是利用病患及相關人員的個人資料當作防治工作的基礎。當個案零星分佈且案數不多時，通常在道德勸說下，大部份病患及有關人員尚能接受要求提供資料。一旦爆發大流行，依擴大疫情調查防治措施，在疑似及確定病例個案住家、工作或活動地點周圍100公尺內，民眾無論發病與否均須採血共100人以上，和進行兩次的緊急噴藥。像面積狹小的鳳山市，病例密集分佈，個案數在短時間內暴增時，平均每平方公里有157個疑似和66個確定個案，其高度重疊性可想而知。由於隱私和標籤效應，大多病患都不願接受訪視，或敷衍交代發病前後二星期的活動地點。另外在短期內因鄰近發生多起病例，民眾被要求重覆採血多次，配合意願驟減。而且意願接受採血的民眾為數少，許多民眾仍舊懷疑害怕走避採血。至於緊急噴藥引起的問題包括疑似和確定個案及附近周圍100公尺內民眾拒絕接受噴藥，因鄰近發生多起病例，重複感染區域內住戶被要求噴藥達八、九次以上，抗議拒絕再配合。而沒有發生病例地區的住戶卻連連抱怨衛生單位防治不力，未曾進行環境噴藥消毒等，都是防治工作上的困擾。
自社區公共衛生觀點而言，個人應負責維護自家及周圍的環境衛生，配合政策提供詳細個人資料、接受採血、接受緊急噴藥作為防治工作的基礎。可是民眾多歡迎在公共地區進行公共防治工作，但對個人自己的防治工作，就會有不同的態度。在控制傳染病疫情時，如措施是絕對必要，則須定有詳細施行辦法，要求民眾確實配合。如措施是以盡最大可能的方式進行，則是要考量民眾的差異狀況，也須定有詳細辦法，以供執行。不過兩者似乎都涉及有預防醫學及公共衛生上，相對於個人的自主性的倫理議題。
抽血篩檢在社區登革熱傳染預防中的必要性
登革熱流行時的抽血篩檢是用來確定感染個案，除讓病人得以提早診斷接受治療外，就是掌握新個案和估計可能傳染範圍，以便立即進行防治工作，是屬預防醫學上三段五級中之第二、三段預防。而當大流行，個案在社區中發生密集度增高，抽血篩檢的作用是否仍定位在確定感染新個案及確定感染範圍，以作為防治工作的根據，是屬公共衛生三段五級中的那一個階段，值得界定清楚。疾病篩檢主要的目的是早期發現疾病並早期治療。構成疾病篩檢之條件必須是適當之疾病，其意指（a）疾病所引起之後果相當嚴重；（b）篩檢找出來的個案必須可以治療的；（c）盛行率必須高；（d）疾病的臨床症前期必須夠長，如此才能早期發現疾病；（e）必須有好的敏感度及精確度的檢驗方法；和（f）必須合成本效益。
就登革熱抽血篩檢而言，符合了（a）、（b）、（c）和（e）。以（d）而言，登革熱的臨床症前期不是很其長，若染上登革熱，民眾也會依其自然疾病史發生過程所出現的症狀而求醫，沒有早期發現早期治療的好處。但是登革熱抽血篩檢主要是用來及早偵測掌握新的確定、不顯性或是沒有臨床症狀的個案。篩檢結果越快越好，最好快到足夠可以在有效預防期間內立即採取措施，才具有意義。可是當執行治策略不當或不能在防治有效期間內立即採取措施而致沒有效果時，傳染範圍自然持續擴大，民眾生命健康受到損害，篩檢不過只是提供統計資料罷了，這樣就不符合疾病篩檢之條件。
就（f）成本效益而言：血液檢驗登革病毒採係用至少兩次以上ELISA 和PCR的檢驗，方能確定診斷。所有患病一旦進入醫療系統，都要抽血檢驗，這是治療上必須的工作，因此是否符合成本效益的問題不是這裡考慮的重點。當傳染病大流行時，疑似和確定個案密集發生，個案住家和活動地區範圍高度重複，依防治手冊規定，所有疑似和確定個案住家和活動地區周圍，不管有無症狀時都要抽血100支以上。於同一波段感染流行中，有些地區甚至有十數個病例，民眾即被要求重複抽血十數次。不同波段感染時，縱使有發病時間上的差異，但是民眾不能了解。因此在符合成本效益上，執行方式值得再探討。
傳染病流行時，以疾病篩檢作為危險因子的降低與控制的工具，具有相當的意義，不能完全以符合成本效益與否而決定是否要採取介入。在世界衛生組織2002年報告的第5章：「確定優先順序－危險因素的預防」（5）中說：……政府對高度未確定危險的管理要特別注意，使用警戒預防辦法原則……不儘接受成本效益的爭論。消滅登革熱的流行，雖不能以成本效益來決定是否要採取措施，但是採用有效益、可執行的以及能被民眾接受的防治方法是必須的。
緊急噴藥在社區登革熱傳染預防中的必要性
登革熱防治的緊急噴藥分為兩次，作用是消滅病媒成蚊。第一次噴藥是欲殺死個案發病前一天至後五天的病毒血症期間，曾經活動過地點的半徑50~100公尺周圍內，所有可能的病媒成蚊，以防止病媒蚊去叮咬病人而成為帶病毒的傳染媒介。第二次噴藥則是在個案發病後7~10天內，將倖存的、體內的病毒已增生繁殖而具感染力的病媒成蚊殺死，是屬公共衛生三段五級中之第一段預防。
噴灑殺蟲劑的範圍包括疑似及確定個案住家、工作及活動地點，以及以該地點為中心周圍半徑50~100公尺內，所有的房屋的內外、上下兩層樓均要進行噴灑。由於沒有執行細則和充足資源，無法對每一家戶的差異作不同的處理，而產生許多防治工作上的阻礙，比如家中有產婦、嬰幼兒、臥病殘疾老人、末期癌症病人、食品店、飲食店、護理之家、安親班、獨居老人等等。有些不在戶、空戶、廢棄建築等無人管理，未接受緊急噴藥，造成防治上嚴重的漏洞。另外由於民眾對殺蟲劑的毒害殘留性、抗藥性等的認識不足，以各種理由來拒絕，並和工作人員發生衝突，是在防治工作上最大的困擾。又當同一地區於不同時間密集發生新登革熱個案時，緊急噴藥就會在該地區重覆進行，而遭致民怨與抗拒。重複噴灑殺蟲劑是否絕對必需，是否符合成本效益，或是另有替代方案是值得探討的議題。
雖然緊急噴藥在控制登革熱的波段流行、終止傳染病的擴散蔓延是必要的預防措施。不過長期、重複噴藥以及使用多種藥劑在民家和社區中，所造成的傷害是否是企圖控制和終止傳染病所必須付出的代價？噴藥的方式和涵蓋範圍的計算，是否也要與地區發生個案數的密集度，形成一種函數式的相關關係？或是採用長效性的藥劑？或者是以自然或行政地理區塊進行全面噴灑藥劑，而不以個案做為噴藥的基點？又以現行方法，將疑似個案當做確定個案處理，假設以通報疑似個案的理想陽性率約為三分之一來計算，實際未感染但卻接受緊急噴藥者多達三千五百案，無怪乎民眾會抱怨，拒絕接受緊急噴藥。因此將疑似個案當做確定個案採取緊急噴藥的策略須在絕對必要時才可採用；或者是加速檢驗效率，縮短待驗天數，減少不必要的緊急噴藥。
個人健康和公共健康之間的互動
登革熱流行時另一個重要感染源是病人，特別是不顯性感染者，於登革病毒血症期間內自由往來流動各地，一旦被各地病媒斑蚊叮咬，就造成新據點的波段流行。因此在這裏要討論的是公共健康和個人健康之間的互動。
加拿大Meredith Minkler博士主張（6）：要達到每一個人都健康的增進健康的架構有兩個重點：1.減少高低收入群體間的不平等，不是由個人責任而是由廣義社會責任所建構的；2.有三個層面的顧慮須要決定：健康挑戰、健康增進機制，和執行策略。而每一個層面要注意到廣義機構和社會環境角色的改變。也就是說要全體健康不僅是要個人對健康負責，更是要擴展到對社會的責任。他說：「自我照顧是在一個對創造健康環境給予相當大關注的架構下才能提倡的，正確的健康行為因此可以推動」。所以社會、環境一直在變遷，個人健康不再是自己負責就好，個人要貢獻於社會，社會環境也深切的影響個人健康，必須群體共同負責創造健康環境，增進個人和群體的健康。不同的個人組成不同形式的社區，社區的健康也就因此和個人健康息息相關。
Jonathan M. Mann在其「醫療和公共衛生、倫理和人權」（7）中，談到醫療和公共健康是增進和保障個人健康的兩種互相補助、交互作用的方法。正如世界衛生組織所定義：個人的健康是在身、心和社會條件均安寧下的狀態。所以個人健康和公共健康是有不同。其基本的不同是：公共健康涉及群體，強調大眾健康，不同於個人注重在醫療照護；公共健康驗證及評量對群體健康的威脅，發展對付疾病威脅的公共政策，以及尋找確保健康的相關服務；公共健康重視初級預防，在起初時即防止不良的健康事件；公共健康強調群體性。因此許多專家都相信重要的健康相關行為是受到社會因素顯著的影響。
公共健康和人權倫理的議題
要探討公共健康和人權倫理之間的關聯，首先要著重於因公共健康政策、計畫和實務上所創造並賦於個人的潛在人權。公共健康一般直接或間接涉及到政府的行為，公共健康官員代表公權力和傳統上所給予的傳統人權相對。所以在現代世界上公共健康官員首先面臨到對公眾有兩種基本上的責任：要保障和增進公共健康，也要保障和增進人權。所以既然政府制定公共健康政策並施行之，就是賦於個人健康權利也就是給予人權。因此政府要依政策所制訂的去執行，不只是去保護、保障公共健康，也更要去保護、保障人權。個人權利是由法令政策、施行實務上所創造賦於的而成為習慣。當現代人權充份的被認知後，個人權利就很難再被限制。而公共健康卻變成是一個用來限制人權的立法理由，因而常引起衝突。所以界定公共健康和個人人權以得到最佳的、兼顧公共健康目標和正當的個人人權的方法是最理想的結果。
英國Ians Markham在他的：「倫理與法律議題」（8）說：「篩檢的目的是累積資訊，受檢個人固得利益，群眾則受益最大。以此資訊我們可以預防疾病或減輕其作用。這至少是理論。倫理與法律議題則在資訊的收集、使用、價值和成本間迴轉。個人自主性的原則是醫療倫理的核心。自主性是自我決定的權利，成人自己決定要如何做，除非你允許我無權干涉！」
為了公共健康，個人自主性的犧牲也是要有條件的。要限制任何文明社區中的成員的權利，只能是為避免去傷害他人。但此原則也不是絕對的。在西方國家希望個人可以自願去做，政府可以鼓勵民眾但不能強制，個人的自主性給予他自己權力去拒絕任何的試驗。
對登革熱防治中有關影響個人和社區健康措施的建議
預防醫學的原則就是要對民眾沒有傷害。任何的預防措施必須是針對某一個健康問題，對受篩檢的個人有好處，對群眾更有利益。篩檢的結果要正確，要有「有效的」治療和防治的措施。對個人健康有增益，才會對社區公共健康有增益。健康不再是個人的問題，個人不僅要盡一份對自我健康的責任，更要對社區的健康負責與貢獻。社區環境也要負責影響個人健康，群體須共同努力以增進公共健康。
現代社區成員組成不同，有各自共同的健康議題，社區的健康也就和成員健康異同性息息相關。公共健康是增進和保障個人健康的相互補助、交互作用的方法，個人必須共同盡力，有犧牲才有享受。個人權利既然是由法令政策、施行實務下所賦於的，個人就應該為公共健康而受到部份的限制，來解決公共健康的問題，而不能只為個人利益來著想。在登革熱的流行防治措施上就是一個例子。個人應以自動自願的方式加入消除傳染病的工作，共同維護社區的健康。政府也必須鼓勵民眾熱心參與，若以強制的方式，進行民眾不樂意接受的方法，防治工作必然受阻。
雖然我們認為維護公共健康是個人的責任，但是政府是執行政策者，更應該具有能力和經驗去建構正確的健康政策和實行措施，以有效率的方式領導執行，否則個人的犧牲就不值得了。換句話說無效益的健康政策和實行措施，是不應該用來犧牲的個人的健康和自主性。登革熱不僅涉及民眾的生命和健康，更是涉及公共健康。於防治登革熱中，每個人都有義務清病媒蚊孳生源，以保持社區環境中的無感染孳生源環境。登革熱患者和健康人為配合衛生防治人員的工作而接受抽血篩檢和緊急噴藥，自社區公共健康觀點看，是必須的。但是個人為配合防治工作，健康因而受到的不良的影響，或因而受到傷害，則就是值得商榷考量之議題。比如目前民眾畏懼抽血篩檢和緊急噴藥，不是紛紛走避拒絕合作，就是群起抗議爭擾不休。這是因為個人覺得受到傷害所致，應該審慎的加以研究解決。
解決辦法建議依個人和社區共同健康利益制定防治方法，加入民眾的意見和力量來調整具各地區特性的防治施行辦法。政府與民間共同協商以組織的方式進行平時、流行時、大流行時的防治工作。以專職、兼職和義工等身份的成員結構成常設防治工作隊，分工進行機動性的監測、通報、控制、宣導以及稽查的工作。為確定正確及有效益的防治工作，應同時有計畫的結合專家學者併行研究和成本效益評估，做為認識現況、修正未來策略之用。這樣除可以提高效率，減低民眾受干擾而產生的抗拒和損失，反而可增加民眾對個人和社區健康的意識和概念。這樣的組織類似我們社會中的消防、交通、急難救護等義勇隊一般，但是對傳染病防治和提昇國民衛生健康水準，則更具有成本效益的意義。
另一方面，在制定工作細則方面，不要硬性規定工作內容，考慮加入各社區不同的人文風俗民情、自然地理環境的差異，給予適當調整。又能自個人的角度和基層執行防治工作人員的立場，允許地方在一定程度內自行的彈性設計，必定可以減少困擾和阻力，使工作成效提昇，達到防疫的最佳效果。
誌謝
本文蒙台灣大學公共衛生學院預防醫學研究所季瑋珠教授指導修正。作者謹此向季教授致謝。
參考資料
1. 行政院衛生署疾病管制局：91~92年登革熱疫情資料統計
2. 高雄縣衛生局：91~92年登革熱防治工作資料統計
3. 高雄縣鳳山市衛生所：91~92年登革熱防治工作資料統計
4. 行政院衛生署疾病管制局：登革熱防治工作手冊
5. WHO. Identifying priority, Risk factors for prevention. WHO, 2002 Report, Chapter 5, 2002.
6. Minkler M. Personal responsibility for health? A review of the arguments and the evidence at century’s end. Health Education & Behavior. 1999;26:121-141.
7. Mann JM. Medicine and public health, ethics and human rights. Hastings Cent Rep. 1997;27(3):6-13.
8. Markham IS. Ethical and legal issues. British Medical Bulletin. 1998;54:1011-1021.
資料來源:謝麗貞醫師講授之11 http://lisahsieh.pixnet.net/blog/post/108212263
老年居家照護 (9)